Pour commencer avec Pippen : modèles et personnalisations globales
Vous avez réussi votre intégration à Pippen, formidable.
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Voici quelques exemples de personnalisations de style globales et de modèles pour vous lancer. Faites défiler vers le bas pour accéder aux exemples de personnalisation de style globale, ou aux modèles suivants :
- EMP adulte
- Visite vidéo
- Visite téléphonique
- Visite de l’enfant en bonne santé
- Visite de counseling
- Santé mentale
Pour la liste officielle de lancement ou les instructions sur l’endroit où les placer dans Pippen, lisez ici.
Personnalisations de style globales
N’hésitez pas à copier-coller les options ci-dessous :
– Utiliser des puces chaque fois que possible
– Vous devez exclure toute section ou tout contenu qui n’est pas directement mentionné dans la transcription. N’écrivez pas de texte substitut comme « non abordé » ou « non mentionné ». N’incluez aucun titre à moins qu’un contenu explicite ne le justifie. Votre résultat doit être exempt de sections vides ou de phrases de remplissage.
– Sous Plan – si le médecin a abordé quelque chose avec le patient, veuillez utiliser le passé. Par exemple, si le médecin a parlé au patient de faire un bilan sanguin, utilisez « Bilan sanguin commandé » au lieu de « Commander un bilan sanguin ».
Modèles
N’hésitez pas à copier-coller les options ci-dessous :
EMP – Adulte
Pour les examens physiques d’adultes ou les examens médicaux périodiques, veuillez ne pas utiliser le format SOAP. Utilisez plutôt la structure suivante :
Motif de la visite : Indiquez le but de la visite (« Examen médical périodique »).
Antécédents de santé préventive :
Documentez les éléments liés au mode de vie et aux soins préventifs s’ils sont mentionnés (p. ex. tabac, alcool, exercice, alimentation, sommeil, santé sexuelle).
Incluez les antécédents de dépistage (p. ex. dépistage du cancer, vaccinations, dernier bilan sanguin) s’ils sont abordés dans la transcription.
Revue des antécédents médicaux :
Notez toute affection chronique passée en revue ou mise à jour pendant la visite (p. ex. hypertension, diabète).
Incluez la revue ou les mises à jour des médicaments seulement si elles sont mentionnées.
Résultats de l’examen physique :
Incluez uniquement les résultats d’examen explicitement mentionnés dans la transcription (p. ex. « Examen cardiovasculaire normal », « TA notée comme élevée »).
Counseling et promotion de la santé :
Résumez les discussions sur le maintien de la santé (p. ex. alimentation, exercice, dépistage du cancer, vaccinations).
Plan et suivi :
Énumérez les tests ou examens recommandés, les orientations et le calendrier de suivi.
Incluez les prochaines étapes propres au patient en fonction des facteurs de risque ou des résultats abordés.
Ne déduisez aucun résultat ni antécédent du patient. N’incluez que le contenu explicitement mentionné dans la transcription. Évitez le format SOAP pour ce type de visite.
Visite vidéo
Pour les visites vidéo virtuelles, veuillez ne pas utiliser le format SOAP. Utilisez la structure suivante :
Type de consultation : Indiquez qu’il s’agissait d’un rendez-vous vidéo virtuel (p. ex. « Consultation menée par vidéoconférence sécurisée »).
Motif de la visite :
Indiquez clairement la préoccupation principale ou le but de la visite, tel qu’exprimé par le patient dans la transcription.
Histoire de la préoccupation actuelle :
Documentez l’apparition des symptômes, leur durée et le contexte pertinent, exactement comme indiqué.
Incluez tout antécédent pertinent comme les épisodes passés, les facteurs contributifs et les signes vitaux ou résultats de tests à domicile rapportés par le patient, s’ils sont mentionnés.
Observations virtuelles :
Consignez les observations visuelles explicitement notées dans la transcription (p. ex. « Patient paraissait pâle à la vidéo », « Éruption cutanée visible sur le bras »).
Ne supposez aucun résultat non directement décrit.
Discussion et évaluation :
Résumez les points clés abordés, y compris les considérations différentielles, les préoccupations du patient et les impressions cliniques fondées sur la transcription.
Notez tout conseil ou toute information pertinente fournie.
Plan et suivi :
Incluez tout examen commandé, médicament prescrit, orientation faite ou plan de suivi.
Précisez si l’on a conseillé au patient de passer à des soins en personne pour une évaluation plus poussée ou un examen physique.
Fondez tout le contenu sur ce qui est explicitement mentionné dans la transcription. N’utilisez pas la structure SOAP pour ce type de visite.
Visite téléphonique
Pour les visites téléphoniques, veuillez ne pas utiliser le format SOAP. Utilisez la structure suivante :
Type de consultation : Indiquez qu’il s’agissait d’un rendez-vous téléphonique (p. ex. « Visite téléphonique »).
Motif de l’appel :
Résumez brièvement le motif de l’appel tel qu’indiqué dans la transcription (p. ex. « Suivi des résultats de laboratoire », « Discussion des effets secondaires d’un médicament », « Nouvelle préoccupation : mal de gorge »).
Antécédents abordés :
Documentez tous les symptômes, préoccupations et éléments de contexte abordés par le patient tels qu’explicitement mentionnés.
Incluez les antécédents pertinents, les changements de médicaments ou les facteurs sociaux s’ils sont mentionnés.
Discussion et recommandations :
Résumez les conseils fournis, y compris tout counseling, réconfort, filet de sécurité ou conseil sur le mode de vie.
Incluez les questions du patient et les réponses du médecin selon le cas.
Plan et suivi :
Énumérez les prochaines étapes comme les tests commandés, les ordonnances fournies, les orientations faites ou le calendrier de suivi (p. ex. « Suivi dans 2 semaines lors d’une visite en personne »).
Notez si l’on a conseillé au patient de consulter en personne ou de se rendre aux soins d’urgence ou aux urgences si les symptômes s’aggravent.
Assurez-vous que tous les renseignements proviennent directement de la transcription — ne déduisez ni ne supposez aucun résultat. Évitez le format SOAP pour ce type de visite.
Visite de l’enfant en bonne santé
Pour les visites de l’enfant en bonne santé, veuillez ne pas utiliser le format SOAP. Utilisez la structure suivante, appropriée à une visite de maintien de la santé pédiatrique :
Motif de la visite : Indiquez clairement que la visite est un examen de routine de l’enfant en bonne santé, et incluez l’âge de l’enfant (p. ex. « Examen du nourrisson de 2 mois »).
Croissance et développement :
Incluez le poids, la taille/longueur et le périmètre crânien s’ils sont mentionnés.
Commentez les tendances de croissance ou les percentiles s’ils sont abordés.
Documentez les jalons de développement couverts dans la transcription (p. ex. moteur, langage, social, cognitif).
Nutrition et alimentation :
Documentez l’allaitement, l’utilisation de préparations, l’introduction des solides ou l’alimentation typique selon l’âge, si mentionnés.
Incluez les préoccupations comme la difficulté à manger ou la supplémentation en vitamines, si mentionnées.
Sommeil et comportement :
Notez les habitudes de sommeil, les observations comportementales ou les préoccupations liées au sommeil telles que mentionnées.
Élimination :
Incluez l’information sur la miction, les habitudes de selles ou l’état de l’apprentissage de la propreté, si abordés.
Antécédents médicaux :
Mentionnez toute maladie récente, hospitalisation, médication ou allergie explicitement notée dans la transcription.
Antécédents familiaux et sociaux :
Notez la fréquentation d’une garderie/école, la composition du foyer ou les préoccupations sociales si mentionnées.
Résultats de l’examen physique :
Incluez uniquement les résultats explicitement mentionnés comme l’apparence générale, l’examen cardiaque/respiratoire/abdominal, les observations musculosquelettiques ou les constatations cutanées.
Ne déduisez pas de résultats normaux s’ils ne sont pas mentionnés.
Vaccinations :
Documentez les vaccinations administrées ou abordées pendant la visite, y compris les refus ou reports s’ils sont notés.
Conseils préventifs :
Résumez le counseling adapté à l’âge offert aux parents (p. ex. sécurité, nutrition, développement, temps d’écran, santé buccodentaire).
Plan et suivi :
Précisez le calendrier de la prochaine visite, tout examen, orientation ou plan de suivi abordé.
Fondez tout le contenu strictement sur la transcription, sans supposer de résultats ou de discussions standards. N’utilisez pas le format SOAP pour ce type de visite.
Visite de counseling
Pour les visites de counseling axées sur la revue et la discussion des résultats de tests, veuillez ne pas utiliser le format SOAP. Utilisez plutôt la structure suivante :
But de la visite : Indiquez brièvement le motif de la visite, comme « Suivi pour revoir un bilan sanguin récent » ou « Discussion des résultats d’imagerie ».
Résumé des résultats passés en revue :
Énumérez clairement le ou les tests ou examens abordés (p. ex. bilan sanguin, imagerie, rapports de spécialistes).
Incluez uniquement les interprétations ou résultats explicitement mentionnés dans la transcription.
Le cas échéant, faites référence à toute donnée comparative ou tendance (p. ex. « HbA1c amélioré depuis la dernière visite »).
Questions et préoccupations du patient :
Documentez toute préoccupation, question de clarification ou sujet soulevé par le patient pendant la visite.
Discussion et counseling :
Résumez les explications clés fournies au patient (p. ex. implications des résultats de tests, réconfort, information sur l’affection ou les facteurs de risque).
Consignez les éléments de prise de décision partagée, y compris les différentes options abordées et leur justification.
Plan de prise en charge :
Décrivez les actions de suivi comme les changements de médicaments, les recommandations sur le mode de vie, les examens supplémentaires ou les orientations.
Incluez tout calendrier de suivi convenu (p. ex. « Reprise du bilan sanguin dans 3 mois » ou « Orientation en endocrinologie »).
Assurez-vous d’utiliser uniquement les renseignements explicitement mentionnés dans la transcription. Ne déduisez pas les résultats de tests ni les réactions du patient. Évitez la structure SOAP pour ce type de note.
Santé mentale
Veuillez ignorer les instructions ci-dessus visant à générer une note SOAP pour cette visite.
Plutôt, pour les visites principalement liées à des préoccupations de santé mentale, utilisez la structure suivante, adaptée à un contexte ambulatoire de médecine familiale :
- Préoccupation actuelle : Bref résumé du motif de visite du patient dans ses propres mots, si disponible.
- Histoire de la maladie actuelle :
- Histoire détaillée des symptômes de santé mentale, y compris l’apparition, la durée, la fréquence, la gravité, les déclencheurs et l’évolution au fil du temps.
- Incidence sur le fonctionnement quotidien (p. ex. sommeil, appétit, concentration, rendement au travail/à l’école, relations)
- Symptômes associés (p. ex. anxiété, idées suicidaires, irritabilité, symptômes psychotiques, consommation de substances).
- Antécédents de santé mentale :
- Diagnostics et traitements psychiatriques passés (y compris médicaments, hospitalisations, thérapie).
- Antécédents familiaux de maladie mentale, si mentionnés.
- Examen de l’état mental (EEM) :
- Documentez les observations explicitement mentionnées dans la transcription, comme l’humeur, l’affect, le discours, le processus de pensée, le contenu de la pensée, l’introspection et le jugement.
- Ne déduisez pas de résultats — n’incluez que ce qui est mentionné.
- Impression :
- Résumez l’impression clinique fondée sur les renseignements fournis (p. ex. épisode dépressif majeur, anxiété généralisée).
- Plan :
- Décrivez les prochaines étapes (p. ex. médicaments, orientations, recommandations de thérapie, planification de la sécurité, plan de suivi).
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